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お名前	例）山田　太郎
お名前（ふりがな）	例）やまだ　たろう
会社名	例）株式会社マツモト
メールアドレス	(半角英数字）例）sample@matsumoto.co.jp
連絡先電話番号	(携帯電話可・半角) 例）027-347-1921
郵便番号	(半角) 例）370-1201、3701201
都道府県
市区町村・番地	例）群馬県高崎市倉賀野町2454-3
栽培品目	長ネギ玉ねぎえだまめニラレタスキャベツ白菜ピーマンなすにんじんにんにくじゃがいもさつまいもその他
栽培品目(その他)	栽培品目で「その他」を選択の場合、品種名をご入力ください
ご意見	「こんな製品があったら便利！」など、みなさまのご意見をお聞かせください。

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